Logo Contactlensinside
ContactlensInside - Editie 4/2021

Zuiver op de graad

Inside graderen


Op 11 oktober jongstleden mocht ik tijdens het (door de ANVC georganiseerde) congres ‘Back to Base’ een lezing verzorgen. Vanuit mijn ervaring als adviseur bij een contactlensleverancier en als docent voor de brancheopleiding tot contactlensspecialist, merk ik dat men het eenduidig graderen van oculaire afwijkingen en contactlenspassingen lastig vindt, waardoor voor mij al snel duidelijk werd dat dit hiervoor een interessant en direct toepasbaar onderwerp zou zijn.
In de praktijk zijn allerhande gradatiesystemen voorhanden. Er is geen gouden standaard te noemen, alle gradatiesystemen hebben hun voor- en nadelen. Het is vooral belangrijk om een systeem te kiezen dat voor jou en je collega’s of medewerkers goed bruikbaar en navolgbaar is in de beroepspraktijk. Wanneer iedereen binnen het team dezelfde systematiek gebruikt, kan dit de betrouwbaarheid en de reproduceerbaarheid van de toegekende gradaties ten goede komen. Het is dus goed om hier gezamenlijk over in gesprek te gaan en onderbouwde keuzes te maken.
De gradaties die we vaak gebruiken zijn weergegeven in figuur 1 en 2. Voor oculaire afwijkingen graderen we doorgaans van 0 (geen bijzonderheden) tot 4 (zeer ernstig), waarbij een ingreep overwogen moet worden naarmate de ernst vordert, maar zeker vanaf een gradatie 2. Onder een ingreep kan worden verstaan dat er tijdens de evaluatie (op basis van de subjectieve en objectieve bevindingen gedurende de contactlenscontrole) wordt geadviseerd de draagtijd te verkorten, een ander contactlenstype of vloeistof te gebruiken of de compliance te verbeteren, waarna er een nieuwe controleafspraak wordt gemaakt om de effecten en de eventuele compliance van de geadviseerde wijziging te bevragen en te monitoren.

Figuur 1. Gradatieschaal 0 tot 4

Voor het graderen van een contactlenspassing op het oog wordt vaak de 2- tot 2+ schaal gebruikt, waarbij een 2(+ of -) staat voor onacceptabel te veel of te weinig,  1(+ of -) staat voor toelaatbaar (dus iets) veel of weinig en 0 voor een goede passing. Wanneer een lens bijvoorbeeld onacceptabel royaal beweegt (bew 2+), inferior decentreert, waarbij deze het limbusgebied passeert (cent 2S) en de diameter iets klein is, (dia 1-) is dat met behulp van gradaties in bondige en duidelijke waarden uit te drukken en te interpreteren door collega’s (die hopelijk dezelfde ‘gradatietaal’ spreken’).

Figuur 2. Gradatieschaal 2- tot 2+

Om inzicht te krijgen in de algehele gradatieskills liet ik de deelnemers, tijdens een interactief moment gedurende de lezing, enkele foto’s zien, waarna zij de getoonde afwijking mochten graderen. De foto’s en de antwoordmogelijkheden vind je hieronder. Mocht je de lezing destijds niet hebben bijgewoond, dan kan het interessant zijn onderstaande foto’s eens voor jezelf te graderen om vervolgens te kijken in welke mate jouw bevinding overeenkomt met dat van (het merendeel van de) deelnemers.

Vraag 1: Hoe gradeer je deze hyperemie?

Bron: https://www.nhs.uk/conditions/conjunctivitis/

Vraag 2: Hoe gradeer je het centrale fluobeeld?

Bron: Deltion College

Vraag 3:             Hoe gradeer je deze hyperemie?

Bron: https://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis

Vraag 4: Hoe gradeer je dit type/soort staining?

Bron: Giancarlo Montani

Vraag 5: Hoe gradeer je de oppervlakte van de staining?

Bron: Giancarlo Montani

Vraag 6: Hoe gradeer je deze hyperemie?

Bron: https://www.nhs.uk/conditions/conjunctivitis/

De resultaten per foto waren enigszins verrassend. Bij de eerste foto (opnieuw te zien onder deze tekst) werd er gevraagd om de roodheid te graderen. De ingevoerde bevindingen varieerden van hyp 1 (de keuze van 1% van de deelnemers), hyp 2 (door 17,8% van de deelnemers gekozen), hyp 3 (koos 69,6% van de deelnemers) tot hyp 4 (volgens 11,5% van de deelnemers). Wanneer we deze klant of patiënt in onze stoel zouden treffen zou het dus sterk afhangen van de beoordelaar welke gradatie er toegekend en genoteerd zou gaan worden.

Vraag 1: Hoe gradeer je deze hyperemie?

Bron: https://www.nhs.uk/conditions/conjunctivitis/ (aantal interactieve deelnemers bij vraag 1 n=191)

Een soortgelijke mate van variëteit zou je niet direct verwachten bij het beoordelen van een fluobeeld. Toch zijn ook hier de meningen behoorlijk verdeeld, ondanks de zichtbare vlakke passing die de vormstabiele lens vertoont. De meerderheid beoordeelt de lens inderdaad als vlak, waarbij 38,2% de centrale passing als 2- gradeert, 39,8% kiest voor 1-, 7,5% ziet geen bijzonderheden aan de passing, 9,1% vindt de passing licht positief en 5,4% denkt een duidelijk diepe passing te zien.
Bij het beoordelen van het fluobeeld beoordeel je de mate van traanvocht (dat opkleurt door gebruik van fluoresceïne) onder de contactlens; bij een te vlakke, negatieve, lenspassing ligt de lens centraal aan (2-, weinig fluokleuring centraal) en zie je perifeer een duidelijk afstaande perifere clearance (2+, veel fluokleuring perifeer).

Vraag 2: Hoe gradeer je het centrale fluobeeld?

Bron: Deltion College (aantal interactieve deelnemers bij vraag 2 n=186)

Bij het beoordelen van het fluobeeld beoordeel je de mate van traanvocht (dat opkleurt door gebruik van fluoresceïne) onder de contactlens; bij een te vlakke, negatieve, lenspassing ligt de lens centraal aan (2-, weinig fluokleuring centraal) en zie je perifeer een duidelijk afstaande perifere clearance (2+, veel fluokleuring perifeer).

Bij de derde vraag waren alle deelnemers het er over eens dat er een behoorlijke mate van roodheid zichtbaar was op de foto; 17,3% gradeerde deze als hyp 3 en de overige 82,7% koos voor een hyp 4.

Vraag 3: Hoe gradeer je deze hyperemie?

Bron: https://www.aao.org/eye-health/diseases/pink-eye-conjunctivitis (aantal interactieve deelnemers bij vraag 3 n=185)

Bij vraag 4 en 5, waarbij gevraagd werd het soort en de oppervlakte van de staining te graderen, was er ook best een behoorlijk verschil waarneembaar in de beoordeling van de verschillende deelnemers. Ook hier is het aannemelijk dat deze afwijking, wanneer deze klant of patiënt door een aantal contactlensspecialisten of optometristen zou worden gezien, verschillend beoordeeld en genoteerd zou worden.

Vraag 4: Hoe gradeer je dit type/soort staining?

Bron: Giancarlo Montani (aantal interactieve deelnemers bij vraag 4 n=185)

Vraag 5: Hoe gradeer je de oppervlakte van de staining?

Bron: Giancarlo Montani (aantal interactieve deelnemers bij vraag 5 n=184)

Bij vraag 6 (zie hieronder) gaat bijna 17% van de deelnemers voor een gradatie hyp 1. Iets meer dan de helft van de interactieve deelnemers koos voor een gradatie hyp 2, ruim een kwart voor hyp 3 en 5% herkende een hyp 4.

Vraag 6:             Hoe gradeer je deze hyperemie?

Bron: https://www.nhs.uk/conditions/conjunctivitis/ (aantal interactieve deelnemers bij vraag 6 n=186)

De variëteit is hier wederom opvallend te noemen, zeker als je je realiseert dat foto 6 (bijna) gelijk is aan foto 1. Dus ondanks dat deze beide foto’s (6 en 1) identiek zijn, zien we een duidelijk verschil in de gradaties van identieke deelnemers in een tijdsbestek van nog geen 5 minuten:
Gradaties bij foto 1:

Gradatie bij foto 2:

De verschillen die zichtbaar zijn tussen deze beide foto’s zijn nihil. Bij vraag 6 heb ik namelijk de foto alleen iets gespiegeld, de kleuren iets gewijzigd en de uitsnede enigszins veranderd. Bovendien heb ik tussendoor bij vraag 3 bewust een overduidelijk rood oog getoond, dit om (indien dit inderdaad zo zou uitpakken tijdens de interactieve lezing) aan te tonen dat het menselijk oog zelf niet goed in staat is om objectief te graderen. We laten ons immers leiden door eerdere waarnemingen en ervaringen (een fenomeen dat ook in de winkel zal optreden. Wanneer je eerste klant op maandagochtend een roodheid graad 4 heeft, is het aannemelijk dat je de rest van de dag of week iets milder zult graderen).
In de volgende editie van de ContactlensInside ga ik dieper in op de subjectiviteit van graderen zoals we dit nu dagelijks doen en beschrijf ik een manier om dit te objectiveren.
Rest me nog alle lezers van de ContactlensInside heerlijke Kerstdagen te wensen en een gelukkig 2022 gevuld met ‘geen (vervelende) bijzonderheden’.

 

Bianca Schut

Na het behalen van haar diploma aan de contactlensopleiding deed Bianca Schut ervaring op in verschillende contactlenspraktijken. In 2014 is zij als optometrist afgestudeerd aan de Hogeschool te Utrecht. Door haar sterke voorliefde voor het aanpassen van contactlenzen en het plezier dat zij ervaart bij het overbrengen van haar kennis en ervaring is zij jarenlang werkzaam geweest als adviseur bij een contactlensleverancier en bekleedt ze op dit moment de functie van docent optiek en contactlenzen bij het Deltion College te Zwolle. Daarnaast is zij sinds 2018 lid van de commissie contactlenzen van de OVN.

Meer van Bianca Schut
Opslaan als PDF
Reacties op dit artikel

Er zijn nog geen reacties geplaatst op dit artikel.